Mastectomie prophylactique et reconstruction mammaire immédiate

Les patientes porteuses certaines mutations géniques, la plus connue étant la mutation BRCA1 ou BRCA2 présentent un risque augmenté de survenue d’un cancer du sein et/ou de l’ovaire. Selon les études, le taux de survenue d’un cancer du sein avant 70 ans chez ces patientes varie de 45 à 70 %. En réalisant une mastectomie bilatérale prophylactique, le risque de développer un cancer n’est pas nul mais chute à 5 %.

Il existe plusieurs catégories de femmes ayant un risque élevé de développer un cancer du sein : 

• Patientes jeunes sans histoire de cancer du sein mais porteuses de mutations génétiques connues pour augmenter le risque, les plus connues étant les mutations BRCA1 ou BRCA2. Une mastectomie bilatérale préventive peut leur être proposée.
• Patientes ayant déjà eu un cancer d’un côté, faisant découvrir une mutation génétique et/ou avec de nombreux cas de cancers dans la famille. Une mastectomie du sein controlatéral peut alors être proposée.
• Patientes présentant des anomalies mammaires étendues, considérées comme bénignes, mais nécessitant une surveillance rapprochée car elles augmentent le risque de survenue d’un cancer. Une mastectomie prophylactique peut être proposée.
• Par contre, chez les femmes ayant déjà eu un cancer du sein d’un côté et n’ayant aucun risque génétique ou familial retrouvé, il n’est pas recommandé de réaliser une ablation de l’autre sein.

La décision de recourir ou non à une mastectomie prophylactique est personnelle. Même si son efficacité est indiscutable, il s’agit d’une intervention pouvant avoir un retentissement psychologique sur la qualité de vie. La décision doit être prise par la patiente après une information claire sur l’intervention et les techniques de reconstruction.

Les patientes ne souhaitant pas réaliser une ablation préventive des seins peuvent opter pour un surveillance stricte. L’objectif sera de détecter la survenue d’un cancer le plus tôt possible grâce à une surveillance tous les 6 mois par IRM et mammographie.

L’intervention se réalise en 2 temps.

1. Mastectomie prophylactique

Lors d’une ablation préventive d’un ou des deux seins, le chirurgien retire l’ensemble de la glande mammaire. Il sera possible de conserver la peau, l’aréole et le mamelon des seins, afin d’améliorer le résultat esthétique de la reconstruction.

L’exérèse de la glande mammaire peut se faire selon les patientes par 3 types de cicatrices :

• Sous le sein (cicatrice sous-mammaire)
• Au niveau de l’aréole (cicatrice hémi-aréolaire supérieure ou inférieure)
• Sur le côté externe du sein (cicatrice radiaire externe)

2. Reconstruction du sein

Elle est réalisée au cours de la même intervention chirurgicale.

Les techniques de reconstruction sont nombreuses, et le choix sera fait lors de la consultation pré-opératoire après discussion entre la patiente et le chirurgien :

• Reconstruction mammaire par prothèses, technique la plus souvent utilisée dans ce cadre. En effet, les femmes réalisant une mastectomie prophylactique ne nécessiteront pas de radiothérapie. Il est donc tout à fait possible d’utiliser un implant mammaire pour reconstruire leur poitrine.
• Reconstruction mammaire autologue par lambeau type DIEP pour les patientes ne désirant pas d’implant mammaire.

Une information sera délivrée sur les complications possibles liées aux différentes techniques de reconstruction, et sur la nécessité fréquente de retouches secondaires.

Pour les patientes porteuses d’une mutation BRCA1 ou BRCA2, le risque de cancer de l’ovaire est aussi considérablement augmenté (20 à 40 %). Il sera donc systématiquement proposé après 40 ans, la réalisation d’une ablation préventive des ovaires. Elle permet, en plus de réduire le risque de cancer d’origine ovarienne, et diminuer à elle seule le risque de cancer du sein.

Consultation pré-opératoire :

La décision de réaliser une mastectomie uni ou bilatérale préventive est une décision personnelle, qui ne doit jamais être prise dans la précipitation. Il s’agit d’une décision collégiale, prise en concertation avec la patiente et les différents acteurs spécialistes de la prise en charge : oncologue, oncogénéticien, chirurgien gynécologue, chirurgie plasticien…

Une consultation d’oncogénétique est systématique. En fonction de l’âge de la patiente, des différents antécédents familiaux retrouvés, de la présence ou non d’une mutation génétique, elle permettra d’évaluer le risque d’apparition d’un cancer du sein.

Une consultation avec un chirurgien onco-gynécologue  sera nécessaire pour discuter l’indication d’une annexectomie bilatérale associée.

Une information claire et précise devra être délivrée à la patiente :

• Bénéfices de la mastectomie prophylactique.
• Déroulement de l’intervention et de ses suites
• Risques et conséquences esthétiques.
• Alternatives à la chirurgie : surveillance tous les 6 mois des seins et des ovaires.
• Proposition systématique d’un suivi psychologique avant toute décision.